La Superintendencia de Servicios de Salud diluyó hace unos días el Sistema Único de Reembolso (SUR) y en su lugar creó SURGE, el Sistema Único de Reembolso para el Manejo de Enfermedades. Ambos corresponden a un programa de apoyo a obras sociales, para que recuperen parte de lo gastado en atención a pacientes con enfermedades consideradas de “alto costo”. A continuación, los aspectos a favor y en contra de este cambio.
El anuncio salió en el Diario Oficial a través de la resolución 731, del 28 de marzo. A grandes rasgos, la Superintendencia busca modernizar un circuito de reembolso que existe desde 2012, pero que se ha quedado obsoleto, ya que toda la documentación debía presentarse en “papel” formato.
Aunque aún no está operativo, SURGE implementará un plataforma de gestión digital lo cual, se supone, agilizará los procesos.
También implicará una cambio de paradigma: las devoluciones se centrarán en las enfermedades en sí, y no en una lista de medicamentos para tratarlas, cuya actualización, como es fácil imaginar, tenía el problema de ir siempre a la zaga del rápido progreso de la terapéutica.
Aparte de estos artículos, el SURGE vino con una sorpresa. nada menos que un corte de 47 enfermedades, de los 130 que estaban contempladas para reembolso en el marco del SUR.
Sanidad, obras sociales y reembolsos
Llama la atención que para reportar un cambio en un programa de salud de manera periodística, todas las fuentes (cuatro) acceden a pedir la palabra fuera del registro.
Desde el ámbito oficial discutieron la idea de un «corte». Por varias razones.
La primera es que, dijeron, los medicamentos y tratamientos de alto costo representan un escenario dinámico que, a ojos de las autoridades, debía redefinirse. Se hizo priorizando patologías más prevalentes.
La segunda razón (en consonancia con la anterior) es que las enfermedades eliminadas del SUR (ahora SURGE) tenían una tasa de utilización muy baja, por lo que no representaban el mayor presupuesto del programa.
Informaron que, con base en un análisis reciente, las patologías contempladas en el SURGE representan el 97% del monto reflejado en los expedientes iniciados por las obras sociales en sus solicitudes de reembolso.
Estos puntos se unen en un comunicado que, señalan, debe aportar tranquilidad, y es que los cambios implementados no deben tener un impacto en los pacientes.
Lo más destacado de la cobertura de salud
Cabe aclarar que las solicitudes de reembolso al Súper sólo pueden iniciarse una vez que el medicamento o tratamiento en cuestión haya sido efectivamente pagado por la obra social.
Si bien esto protege al paciente de sufrir los tiempos de la burocracia institucional, no es descabellado preguntarse si la reducción en el número de enfermedades SURGE podría generar algún daño (directo o indirecto) a los pacientes de las casi 50 patologías que quedaron fuera. Del programa.
Si bien son sólo del 3% en pesos, ameritaría un análisis paralelo exhaustivo para indagar el número de pedidos registrados en relación con estas patologías. O si varios de ellos ya no se consideran de «alto costo».
Pero, aunque el contexto no ayuda (las denuncias y los litigios por incumplimiento de las entidades de salud son un lugar común en las noticias), las fuentes consultadas, en general, coincidieron en que las posibilidades de un estallido de conflictos son bajas. .
Uno de ellos, sin embargo, dudó más que el resto.
Las reglas de las obras sociales.
Cabe aclarar que si el tratamiento de alto costo es autorizado por la ANMAT y el Ministerio de Salud, y un médico justifica la necesidad de recurrir a esta vía terapéutica, la obra social debería pagarloTendré el reembolso del Super o no.
Sin embargo, una de las voces del sector matizó el asunto al señalar que, “si la disminución de enfermedades con reembolso significa que las mismas cantidades que tiene disponible el sistema se van a distribuir en un menor número de patologías, es probable que la cobertura mejore en los que están en el programa, pero también, que el reembolso se deteriora de los que no lo son”.
Como ejemplo de los casi 50 que «no estan aquiVale la pena mencionar algunos: cáncer de ovario, hepatitis B, cáncer gastrointestinal, leucemia de células pilosas, leucemia linfática crónica, linfoma de células del manto y linfoma no Hodgkin folicular.
Aunque la versión oficial es que la lista podría modificarse si fuera necesario, la fuente anterior fue clara: «Cada vez que el sistema de salud está desfinanciado, hay un impacto en las coberturas«.
Financiamiento de la salud: un delicado equilibrio
Los consultados coincidieron en resaltar un aspecto que dice mucho sobre las condiciones de salud de la seguridad social argentina.
Dijeron que el cambio de SUR a SURGE, aun con su recorte de enfermedades, no debe tener un efecto negativo en las personas porque el sistema ya estaba roto de todos modos y los reembolsos se estaban cobrando con mucho retraso y una actualización debido a una inflación casi nula.
«El año pasado, la actualización fue del 50%«, protestó una de las fuentes del sector.
“Durante casi 20 años, las obras sociales pagaron los tratamientos y con el tiempo se recuperaron, pero mal, desinflado. Hasta el 2020 hubo casos archivados en el Super por más de 10 años”, dijo, aunque admitió que “es cierto que es muy difícil cancelar la cantidad de pedidos que vienen de 300 proyectos sociales con 20 millones de beneficiarios”.
en el ámbito oficial no se niega la quiebra. Se hizo una «priorización» (hay una «lógica presupuestaria detrás», esbozaron).
Y, al igual que el resto de fuentes consultadas, se esbozaba la idea de que el SURGE (más limitado cuantitativamente pero centrado en las enfermedades más importantes de alto coste), da «realismo» al sistema.
FSR, SUR y SURGE
¿Qué son técnicamente el SUR y su casa matriz, el Fondo de Solidaridad de Redistribución o FSR? Merece la pena conocer este circuito para al menos intentar entender las diferentes posiciones.
Cada mes, la AFIP toma el dinero que proviene de los aportes de la población con empleo formal y lo divide en dos.
Algo más del 80% de lo recaudado se destina a obras sociales (para cubrir prestaciones médicas y sociales) y cerca del 17% se destina a las denominadas Fondo Solidario de Redistribución (FSR).
El presupuesto que gestiona este fondo ronda los 20.000 millones de pesos, que se destinan, a su vez, a varios “subfondos”. Son, se podría decir, los parches financieros de un sistema que no funciona.
«En quiebra», protestan desde las obras sociales, porque mientras la innovación científica avanza a pasos agigantados, con novedades terapéuticas magnífico pero caro, el porcentaje de aportes que llegan a las entidades se definió hace 50 años, en base a un salario promedio y un costo de vida (de los años 70), que ya no existen.
SUR (ahora SURGE) es uno de los programas incluidos en el FSR. Se lleva el 30% de ese presupuesto de 20.000 millones, por lo que tiene unos 6.000 millones de pesos.
Cambios técnicos de SUR a SURGE
Según una cuarta fuente muy ligada a la salud, que cumplió con relevantes tareas institucionales hace algunos años, SURGE promete traer “más transparencia”. Ella misma lo dijo en alusión a «revueltas» ocasionales.
“Antes una obra social compraba un medicamento de alto costo para un enfermo de cáncer, por ejemplo, y con la receta y no mucho más, quizás ya recibían el reembolso. Hoy tendrás que presentar un conjunto de documentación que justificar el beneficio y hacerlo más transparente”, explicó.
Desde el ámbito oficial se discute esta imagen “turbia”. Explican que las solicitudes de reembolso que llegan al SUR por mes son 10,000. Que hay 100 personas trabajando en ellos.
La mitad de estos empleados realizan el análisis de beneficios de lo que solicita la obra social. La otra mitad audita la parte contable. No hay procesos automatizados. A excepción de los pacientes con VIH, toda la encuesta es manual.
enfermedades de alto costo
Si todo este asunto merece tantas líneas es porque el tratamientos de alto costo han ganado terreno en los últimos años.
Es un problema tan grande que los medicamentos de alto costo se denominan «medicamentos catastróficos» ya que llevan una carga tal que podrían acabar con la economía de una familia.
Desde una entidad médica explicaron a este medio que «hace 15 años los eventos ‘catastróficos’ representaban el 10% del gasto de las obras sociales y ahora son el 30%. Pero si se considera que el pastel de aportes se ha reducido, llega al 40%”.
El Fondo de Solidaridad de Redistribución lleva al menos dos años en déficit, afirman en el ámbito oficial. La falta de sostenibilidad del sistema de salud es aceptada por todos.
PD
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Fuente: Titulares.com